El fraude en el cuidado de la salud es un delito muy grave tanto a nivel federal como estatal. Las reclamaciones falsas y las prácticas poco éticas provocan pérdidas extensas cada año. Este tipo de reclamaciones puede ser muy costoso y tener consecuencias graves.
Si se enfrenta a un caso de fraude en el cuidado de la salud, un abogado defensor de fraude en el cuidado de la salud en Arizona lo guiará a través del proceso y desarrollará las mejores estrategias para avanzar. Suzuki Law Offices ofrece defensa legal y servicios de primera clase diseñados para protegerlo. Al contratar representación, no tiene que manejar esta situación por su cuenta.
Definición de Fraude en el Cuidado de la Salud
El gobierno federal está dedicado a prevenir el fraude en el cuidado de la salud y cuenta con varias agencias encargadas de investigar y procesar tales reclamaciones. El fraude en el cuidado de la salud se comete cuando un proveedor médico o individuo presenta reclamaciones falsas, información, servicios o recursos para obtener ganancias financieras. Este problema afecta tanto a los profesionales médicos como a los pacientes y puede ser juzgado tanto en capacidad civil como penal, según el Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ).
Tipos Más Comunes de Fraude en el Cuidado de la Salud
Las reclamaciones falsas, las recetas falsificadas y la facturación incorrecta son todas actividades fraudulentas que resultan en pérdidas de ganancias cada año. Según el Buró Federal de Investigaciones (FBI), existen tres tipos principales de fraude en el cuidado de la salud: fraude por parte de proveedores médicos, fraude por parte de pacientes y fraude con recetas. Un análisis más detallado de cada tipo de fraude revela el tipo de acción más prevalente dentro de cada categoría.
Fraude por Parte de un Proveedor Médico
La facturación fraudulenta es el tipo de actividad más común en esta categoría. Estos métodos de facturación incorrectos transfieren costos adicionales al paciente y lo obligan a pagar por servicios que nunca recibió. Algunos tipos de facturación falsa incluyen:
- Presentar más de una reclamación por un solo servicio (facturación doble)
- Presentar más de una factura por un solo servicio (desagregación)
- Facturar por un servicio que el paciente no recibió (facturación fantasma)
- Facturar un servicio a un precio más alto (sobrefacturación)
Fraude por Parte de un Paciente/Individuo
El fraude por parte de un paciente o individuo es más probable que ocurra mediante identidades alteradas o robadas. Este grupo finge ser otra persona para engañar al sistema de salud. El comportamiento fraudulento en esta categoría se demuestra mediante:
- Permitir o usar el seguro de salud de otra persona para atención (robo/intercambio de identidad)
- Proporcionar servicios sin poseer una licencia (hacerse pasar por un proveedor de salud)
- Convencer a las personas para que proporcionen su número de identificación de seguro, luego robar su identidad y abrir un plan de seguro falso (marketing fraudulento)
Fraude con Recetas
El uso y acceso ilegal a medicamentos se considera fraude con recetas. La ley de Arizona aborda el fraude con recetas en el cuidado de la salud enfocándose en personas que se benefician financieramente o de los efectos de los medicamentos mismos. Una persona puede involucrarse en métodos o usos alternativos de las recetas de las siguientes maneras:
- Usar o crear una receta que sea falsificada (falsificación)
- Vender recetas legales (desvío)
- Acceder a recetas controladas yendo a diferentes o poco éticos médicos (búsqueda de médicos)
Leyes sobre Fraude en el Cuidado de la Salud
El fraude en el cuidado de la salud es generalizado y costoso tanto para los proveedores médicos como para los pacientes. Para combatir estas actividades ilegales, existen varias leyes de fraude en el cuidado de la salud, tanto a nivel federal como estatal, diseñadas para prevenir, investigar y procesar estos delitos. A continuación, algunas de las leyes más comunes de fraude y abuso.
Ley de Reclamaciones Falsas
La Ley de Reclamaciones Falsas protege a las entidades gubernamentales de recibir servicios deficientes y de ser sobrecargadas. Presentar reclamaciones falsificadas es ilegal y puede resultar en fuertes multas y tiempo en prisión. Además, si alguien sabe o sospecha que se ha hecho una reclamación falsa, está obligado a reportarlo conforme a las políticas de denunciantes.
Estatuto Anti-Soborno
Los proveedores de salud tienen prohibido pagar por referencias comerciales, según el Estatuto Anti-Soborno. Si se realizan pagos por referencias, ya sea monetarios o mediante recompensas alternativas, esa parte ha cometido un delito penal y puede enfrentar una serie de sanciones y tiempo en la cárcel. Este estatuto se extiende a referencias de otros médicos, pacientes, contratistas, compañías de dispositivos médicos y más.
Ley de Auto-Referencia de Médicos
La Ley de Auto-Referencia de Médicos impide que los doctores y otros médicos licenciados refieran pacientes a lugares donde ellos o sus familiares tengan intereses financieros, a menos que exista una excepción aplicable. Cualquier infracción a estas leyes puede resultar en multas y exclusión de programas federales de salud.
Estatuto de Exclusión
La Oficina del Inspector General excluye a cualquier persona que haya cometido fraude, abusado o descuidado a pacientes o tenga condenas por delitos graves de participar en cualquier programa federal de salud. Los médicos excluidos de los programas federales de salud no pueden facturar ni recibir pagos de estas organizaciones.
Leyes de Fraude en Arizona
Además de las leyes federales de fraude, Arizona tiene leyes contra el fraude en el cuidado de la salud a nivel estatal. Según el Estatuto §13-2310, cualquier persona que tenga conocimiento de un beneficio fraudulento y lo acepte es culpable de un delito grave de clase 2. Además, alguien que haya sido condenado por fraude no puede recibir suspensión de sentencia, libertad condicional o indulto hasta que haya cumplido su condena.
Adicionalmente, el Estatuto de Arizona §36-2918 estipula que el estado puede investigar comportamientos fraudulentos e implementar una citación si hay sospecha o descubrimiento de que se cometieron actos ilegales. El fraude en el cuidado de la salud puede ser castigado con fuertes multas y conforme a todas las leyes estatales y federales aplicables. Sin embargo, la persona conserva su derecho a apelar la decisión.
Reportar Fraude en el Cuidado de la Salud en Arizona
Reportar el fraude en el cuidado de la salud es vital para la prevención y recuperación de pérdidas. El estatuto de Arizona §32-3208 requiere que los profesionales de la salud reporten cualquier delito menor o grave a la junta reguladora dentro de los 10 días posteriores a la condena. Además, para reportar cualquier comportamiento fraudulento conocido o sospechado, un proveedor o individuo puede visitar el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona y completar el formulario en línea para iniciar una investigación por parte de la Oficina del Inspector General.
Contrate un Abogado de Defensa Penal en Phoenix
Si se enfrenta a cargos de fraude por parte del gobierno federal, un abogado defensor de fraude en el cuidado de la salud en Arizona puede ayudar a protegerlo. Nuestro equipo legal en Suzuki Law Offices es reconocido a nivel nacional y tiene experiencia para ayudarlo con esta compleja situación legal. Nuestros clientes son nuestra máxima prioridad y estamos dedicados a luchar por usted en cada paso del camino.