Muchas personas se ven afectadas cada año por esquemas de fraude en el cuidado de la salud. El fraude en la facturación es una forma en que esto ocurre, y resulta en costos innecesarios y caros para pacientes y médicos. Además, las víctimas del fraude en la facturación pueden ni siquiera estar conscientes de que está ocurriendo.
Existen muchas agencias y programas para combatir el fraude en la industria de la salud. Mientras que la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) es la entidad principal que investiga reclamos federales y privados de fraude en el cuidado de la salud, Arizona también está comprometida a prevenir el fraude mediante legislación estatal. Además, si se encuentra con un caso de fraude en la facturación, un abogado defensor de fraude en el cuidado de la salud en Arizona con una perspectiva interna puede ayudarle a determinar un camino a seguir.
Una visión general del fraude en la facturación
Aunque el fraude en la facturación puede ocurrir en cualquier centro médico, Medicare y Medicaid son objetivos particulares. El fraude en la facturación consiste en tres métodos mediante los cuales los proveedores pueden extraer dinero por reclamos falsos. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional – Oficina del Inspector General define esos métodos como los siguientes:
- Fraude ocurre cuando alguien proporciona conscientemente información falsa con el propósito de obtener beneficios financieros o personales.
- Desperdicio sucede cuando hay un uso innecesario y excesivo de servicios y recursos médicos debido a mala gestión o abuso.
- Abuso tiene lugar cuando hay un uso inapropiado de un artículo o servicio
Tipos de fraude en la facturación del cuidado de la salud
El fraude en la facturación ocurre con demasiada frecuencia y ha continuado aumentando en los Estados Unidos. En las prácticas médicas, se sabe que ocurren comúnmente cuatro tipos de fraude en la facturación. Un examen más detallado de cada tipo muestra la naturaleza de cada uno.
Facturación doble
La facturación doble es un tipo de fraude en el cuidado de la salud que ocurre cuando el servicio de un paciente se factura varias veces. Presentar más de una factura por el mismo servicio puede llevar a costos exorbitantes para el paciente.
Desagregación
La desagregación ocurre cuando un servicio se factura con múltiples códigos individuales en lugar del código único que se supone debe incluir todos los componentes relevantes, según la Asociación Médica Americana (AMA). Esto puede surgir ya sea por una simple mala interpretación o como un intento de aumentar el precio. Una investigación más profunda en un incidente de desagregación puede aclarar qué provocó la acción.
Facturación fantasma
La Asociación Americana de Derechos del Paciente (APRA) informa que la facturación fantasma ocurre cuando un proveedor médico factura por servicios que no se prestaron, son más caros de lo que deberían ser o no fueron necesarios para el paciente. Se sabe que la facturación fantasma ocurre cada día y apunta particularmente a Medicare. Este tipo de fraude en la facturación pasa fácilmente desapercibido.
Sobrecodificación
Según la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., la sobrecodificación ocurre cuando a un paciente se le factura por un servicio más caro que el que realmente recibió. En esta situación, un paciente puede acudir y recibir un servicio, pero se le factura por un servicio diferente o un servicio relacionado que tiene un precio distinto. Esto es castigable con fuertes multas y/o exclusión de programas médicos federales.
Leyes de Arizona que atacan el fraude en la facturación
Arizona tiene múltiples estatutos y programas para combatir el fraude en la facturación. El estado castiga el fraude en el cuidado de la salud de diversas maneras, y el estatuto 32-3208 requiere que cualquier persona que haya sido condenada por un delito menor o grave lo reporte a la junta reguladora dentro de los 10 días posteriores a la presentación del cargo para que puedan investigar más a fondo. Otros estatutos y acciones tomadas por el estado para penalizar el fraude en la facturación y en el cuidado de la salud incluyen:
- Cualquier persona que tenga conocimiento de un fraude y acepte un beneficio de él es culpable de un delito grave de clase 2, según el estatuto 13-2310 de Arizona. Una condena por fraude puede resultar en que no haya suspensión de la sentencia, perdón o libertad condicional antes de que se complete la sentencia.
- Las disposiciones del estatuto 13-3713 describen las penas por sobornos por parte de proveedores médicos:
- Ofrecer o recibir recompensas especiales por referencias de pacientes es un delito grave de clase 3 si la cantidad es mayor a $1,000, un delito grave de clase 4 si la cantidad está entre $100 y $1,000, y un delito grave de clase 6 si la cantidad es menor a $100
- Las investigaciones sobre comportamientos fraudulentos pueden resultar en sanciones civiles y fuertes multas, según el Estatuto 36-2918. El estado puede investigar el fraude y ejecutar una citación si se descubren actos prohibidos.
Además, dentro de la división criminal del estado, la Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Arizona investiga y procesa actos de fraude en el cuidado de la salud. Su objetivo es erradicar registros y reclamos falsos, robo, abuso, malversación y uso ilegal de recetas. Debido a que el estado está comprometido a proteger a los ciudadanos y asegurar que reciban un trato justo, trabajan diligentemente para disuadir estos delitos de cuello blanco.
Proceso de juicio penal en Arizona
En Arizona, el proceso penal comienza con una investigación policial que puede llevar a arrestos y cargos penales. En caso de que el caso llegue a la corte, se presentan cargos formales y ambas partes tienen la oportunidad de presentar todos los testigos y pruebas relevantes para que un juez tome una decisión. Las partes culpables serán sentenciadas, pero también pueden apelar la decisión en una fecha posterior.
Cómo puede ayudar la representación legal
Las complejidades del panorama del cuidado de la salud y la facturación pueden ser confusas y abrumadoras. Por lo tanto, un abogado capacitado que conozca bien las complejidades de las leyes federales y estatales sobre fraude en el cuidado de la salud puede ser un recurso invaluable. Navegar un delito de cuello blanco no es momento para proceder por cuenta propia.
Se recomienda contratar un abogado defensor penal de inmediato para navegar el proceso penal en Arizona. Un abogado investigará su caso, construirá una defensa estratégica, hablará en su nombre, brindará asesoría y mucho más. Trabajar con un abogado puede impactar significativamente el resultado de su caso.
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