En los Estados Unidos, el fraude en el cuidado de la salud es un gran problema. Durante el año fiscal 2025, el Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ) recuperó un récord de $6.8 mil millones a través de la aplicación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA).
Más de $5.7 mil millones de eso provino de fraudes en el cuidado de la salud que involucraron Medicare, Medicaid, precios de medicamentos, sobornos y servicios innecesarios. Y los datos del DOJ nos dicen que más de $5.3 mil millones de las recuperaciones por fraude en el cuidado de la salud se debieron a denunciantes.
En este estudio, analizaremos los diferentes tipos de fraude en el cuidado de la salud, además de las medidas que se están tomando para prevenirlo, con un enfoque particular en la Fuerza de Tarea de la Costa Oeste, una iniciativa de aplicación contra el fraude en el cuidado de la salud.
Consideraremos el fraude en el cuidado de la salud en toda América: los estados y personas más afectados. Y examinaremos algunos casos clave de fraude en el cuidado de la salud, además del papel de los denunciantes y las permutaciones financieras de la prevención o recuperación del fraude.
Comencemos enfocándonos en las medidas continuas del Departamento de Justicia para anular el fraude en el cuidado de la salud.
Fraude en el Cuidado de la Salud y la Respuesta del Departamento de Justicia
La División Nacional de Aplicación contra el Fraude del Departamento de Justicia presentó recientemente la Fuerza de Tarea contra el Fraude en el Cuidado de la Salud de la Costa Oeste, una iniciativa multidistrital que combina la Sección de Fraude en el Cuidado de la Salud de la División con las Oficinas de los Fiscales de EE. UU. para Arizona, Nevada y el Norte de California.
El modelo de la Fuerza de Tarea de Cuidado de la Salud, una de las herramientas de aplicación más efectivas del gobierno federal, ha llevado hasta ahora a la enjuiciamiento de más de 6,200 acusados en todo EE. UU. Entre ellos, los acusados facturaron colectivamente a los programas federales de salud y aseguradoras privadas más de $45 mil millones.
El 7 de abril, el Departamento de Justicia inauguró la División de Fraude, que investigará específicamente el fraude contra el pueblo estadounidense. El esfuerzo apoya la Fuerza de Tarea para Eliminar el Fraude del presidente Trump, presidida por el vicepresidente J.D. Vance, que tiene como objetivo reducir el fraude y el desperdicio en los programas federales de beneficios.
La nueva Fuerza de Tarea de la Costa Oeste es efectivamente una expansión de una iniciativa de aplicación lanzada por primera vez a finales de la década de 2000 (según Meredith Williams, asesora en Barnes & Thornburg).
La primera unidad centrada en el fraude en el cuidado de la salud de la Administración Trump se estableció en Massachusetts, ya un importante centro estadounidense de atención médica y ciencias de la vida. Arizona, Nevada y el Norte de California también han sido elegidos como centros de lucha contra el fraude por razones similares.
En el caso del Norte de California, es un centro de innovación en IA que cada vez se integra más en el cuidado de la salud. Debido a que la IA y las tecnologías avanzadas juegan un papel creciente en el fraude en el cuidado de la salud, el Departamento de Justicia ha desplegado recursos adicionales de aplicación para detectar y prevenir la actividad criminal temprano.
También hay un aumento en los esquemas de fraude multiestatales, incluidos casos de sustancias controladas que involucran a empresas de telesalud que recetan medicamentos a través de las fronteras estatales.
El despliegue de la Fuerza de Tarea de la Costa Oeste sigue a un año récord para la aplicación en el cuidado de la salud. En 2025, el DOJ lideró su iniciativa más grande hasta la fecha, la Operación Nacional contra el Fraude en el Cuidado de la Salud, que persiguió más de $15 mil millones en pérdidas alegadas, de los cuales recuperó más de $560 millones.
Un análisis independiente confirmó que cada dólar invertido en la Sección de Fraude en el Cuidado de la Salud generó un retorno promedio de $106.76 para el año 10, con más de $4.5 mil millones en ahorros totales proyectados.
“Impulsada por datos que muestran un aumento significativo y acelerado en el fraude en el cuidado de la salud en los tres distritos, la Fuerza de Tarea se basa en enjuiciamientos recientes históricos”, dijo el Fiscal General Adjunto Colin McDonald. McDonald también citó casos exitosos que involucraron a ejecutivos de tecnología de salud digital en el Norte de California y Medicaid, y esquemas de fraude en cuidado de heridas en Arizona.
En el año fiscal 2024, el Sistema de Prevención de Fraude interrumpió un estimado de $207 millones en pagos indebidos por tarifa por servicio mediante la revisión previa al pago de reclamaciones. CMS (la agencia que administra el programa Medicaid) continúa enfocándose en expandir la detección de fraude, mejorar el rendimiento del sistema e incorporar actualizaciones de políticas.
Aunque la prevención del fraude es un proceso amplio y complejo, vale la pena centrar nuestra atención en ejemplos específicos de tipos de fraude y algunas enjuiciamientos clave recientes.
Investigaciones y Enjuiciamientos Clave de Fraude en el Cuidado de la Salud
Según el último informe anual de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, el crecimiento de proveedores de hospicio ha aumentado rápidamente (a tasas muy superiores al promedio nacional) en varios estados, incluidos Arizona, Nevada y California.
Las principales investigaciones de fraude en Arizona han involucrado facturación de Medicaid, hogares de rehabilitación y esquemas de cuidado de heridas que costaron a los contribuyentes miles de millones de dólares. Nevada también ha recibido mayor atención debido al fraude en Medicare y hospicio, ya que su población de adultos mayores ha crecido rápidamente.
“Silicon Valley se ha convertido en el epicentro de esquemas de fraude en el cuidado de la salud impulsados por la tecnología que buscan engañar a programas financiados por los contribuyentes como Medicare”, dijo Craig H. Missakian, Fiscal de EE. UU. para el Distrito Norte de California.
Algunos enjuiciamientos recientes clave destacan la importante eficacia de los esfuerzos de aplicación contra el fraude.
- Estados Unidos v. Gehrke y King (Arizona): Dos propietarios de una empresa de injertos de heridas fueron encarcelados por 15.5 y 14 años por su participación en un esquema de fraude a Medicare y Medicaid de $1.2 mil millones. Los agentes de aplicación incautaron $126 millones en activos, incluyendo efectivo, vehículos de lujo y lingotes de oro.
- Estados Unidos v. Ali (Arizona): Un propietario de una empresa de facturación médica fue acusado por presuntamente dirigir un esquema que facturó fraudulentamente a Medicaid de Arizona más de $650 millones a través de clínicas de tratamiento de abuso de sustancias.
- Estados Unidos v. Schena (Norte de California): El presidente de una empresa de tecnología médica de Silicon Valley fue encarcelado por ocho años tras un caso histórico de fraude en valores y cuidado de la salud durante la era COVID.
Los reguladores federales también se enfocan cada vez más en el mal uso de la tecnología en el reembolso de atención médica. En un caso específico, el pagador Independent Health con sede en Nueva York supuestamente utilizó una herramienta básica de procesamiento de lenguaje natural que codificó incorrectamente las condiciones de los pacientes para el reembolso gubernamental. El caso se resolvió por alrededor de $100 millones en 2024.
Pagos indebidos en Medicare y Medicaid
La tasa estimada de pagos indebidos durante el año fiscal 2025 para Medicare por tarifa–por–servicio fue de 6.55% ($28.8 mil millones), por debajo del 7.66% en el año fiscal 2024 y el noveno año consecutivo por debajo del umbral federal de cumplimiento.
Las tasas estimadas de pagos indebidos fueron:
- Medicare Parte C: 6.09% ($23.7 mil millones)
- Medicare Parte D: 4.00% ($4.2 mil millones)
- Medicaid: 6.12% ($37.4 mil millones)
- CHIP: 7.05% ($1.37 mil millones).
La mayoría de los pagos indebidos se debieron a documentación insuficiente en lugar de fraude. El aumento en los errores de pago de Medicaid y CHIP ilustra en gran medida el fin gradual de las flexibilidades de emergencia de salud pública por COVID-19, incluyendo la revalidación de elegibilidad y las obligaciones de revalidación de proveedores.
La tasa estimada de pagos indebidos (año fiscal 2025) para el programa de Crédito Fiscal Anticipado para Primas de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio fue de 0.89% ($657 millones). Esa cifra se debió principalmente a errores de procesamiento manual.
Una cantidad significativa también involucró pagos correctos que, sin embargo, carecían de la documentación requerida o no siguieron el procedimiento correcto al procesarse.
Bajo la Ley de Información sobre Integridad de Pagos de 2019, los pagos indebidos solo se consideran significativos una vez que superan $10 millones y 1.5% de los pagos del programa, o $100 millones (cualquiera que sea el porcentaje). En los programas de HHS, los revisores encontraron que muchos pagos indebidos se debieron a documentación faltante, insuficiente o incorrecta.
El fraude en el cuidado de la salud es un problema nacional que afecta (según datos actuales) a todos los estados de EE. UU. excepto uno (Hawái). Sin embargo, algunos estados tienen un problema de fraude en el cuidado de la salud mucho mayor que otros, como ilustran las siguientes tablas de datos.
Fraude en el Cuidado de la Salud: Estados Clave
La siguiente tabla revela los diez estados que presentan el mayor número combinado de condenas por fraude y abuso/negligencia en el cuidado de la salud.
Según los datos (y por un margen significativo), Pensilvania ha registrado el mayor número de casos a nivel nacional. Arizona (6º), Nevada (8º) y California (10º) también están en el top diez, en gran parte debido a la Fuerza de Tarea contra el Fraude en el Cuidado de la Salud de la Costa Oeste.
Por el contrario, aquí están los estados con menos condenas por fraude en el cuidado de la salud (o abuso/negligencia) en EE. UU. (también del año fiscal 2025). Como se mencionó, Hawái no registró condenas; Wyoming y Montana solo una cada uno.
Hemos analizado los tipos clave de fraude, además de los estados que enfrentan los mayores problemas de fraude en el cuidado de la salud. Pero también vale la pena considerar algunas de las causas principales del fraude en el cuidado de la salud.
Fraude en el Cuidado de la Salud: Causas y Objetivos Clave
El fraude en el cuidado de la salud no es un delito sin víctimas: afecta a individuos y empresas y causa miles de millones de dólares en pérdidas cada año. También es un delito de cuello blanco que implica hacer reclamaciones falsas en el cuidado de la salud para obtener ganancias financieras. Un pequeño número de proveedores y grupos de crimen organizado son responsables de una parte significativa del fraude en el cuidado de la salud.
Esquemas comunes de fraude en el cuidado de la salud
- Facturar innecesariamente por servicios o procedimientos más caros
- Falsificar tratamientos no cubiertos
- Estafas de seguros.
Algunos ejemplos de fraude cometido por proveedores médicos
- Doble facturación (presentar múltiples reclamaciones por un solo servicio)
- Facturación fantasma (facturar por servicios o suministros que no se proporcionaron)
- Desagregación (facturar por separado servicios combinados/agrupados)
- Sobrefacturación (cobrar por un servicio más caro que el realizado).
Algunos ejemplos de fraude cometido por pacientes e individuos
- Marketing falso (robar detalles de seguros para facturar servicios falsos o con fines de robo de identidad)
- Robo/intercambio de identidad (usar el seguro de otra persona o permitir el mal uso del propio)
- Suplantación (prestación o cobro de servicios sin licencia).
Algunos ejemplos de fraude en recetas
- Crear o usar recetas falsas
- Desviar recetas legales para venta o uso ilegal
- Doctor shopping (solicitar múltiples recetas para sustancias controladas de varios proveedores).
Objetivos de alto riesgo del fraude en el cuidado de la salud
Los defraudadores en el cuidado de la salud a menudo apuntan a pacientes con condiciones graves como cáncer, diabetes, Alzheimer y VIH, utilizando estafas para promover ‘curas milagrosas’, suplementos no aprobados o señalando las virtudes de tratamientos no regulados que pueden retrasar la atención real.
Los criminales que cometen fraude en el cuidado de la salud también apuntan a los mercados de anti-envejecimiento y pérdida de peso, con productos no regulados de HGH, pastillas para la memoria y dispositivos cosméticos.
El manejo del dolor y la ortopedia son frecuentemente la fuente de fraude en facturación, con cirugías innecesarias, reclamaciones de equipos médicos duraderos y uso indebido de medicamentos recetados regularmente procesados.
Una razón por la que hay tanto fraude en el cuidado de la salud es relativamente simple: es un mercado lucrativo. Y eso significa que las ganancias financieras involucradas cuando se expone el fraude suelen ser asombrosas.
Las Permutaciones Financieras de Exponer el Fraude
Ya hemos mencionado la recuperación récord del Departamento de Justicia de EE. UU. de $6.8 mil millones a través de la aplicación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), y más de $5.7 mil millones de fraude en el cuidado de la salud que involucró Medicare, Medicaid, precios de medicamentos, sobornos y servicios innecesarios.
Los denunciantes impulsaron la gran mayoría ($5.3 mil millones) de esas recuperaciones en 2025 mediante la presentación de 1,297 demandas qui tam (otro récord). Cuando las personas exponen el fraude en el cuidado de la salud, pueden recibir del 15% al 30% de las recuperaciones, con premios en casos importantes que alcanzan decenas o cientos de millones.
Desde 1986, la FCA ha devuelto más de $85 mil millones, con denunciantes responsables de más de $60 mil millones. Su recompensa colectiva ascendió a más de $9 mil millones.
El fraude en el cuidado de la salud representó aproximadamente el 84% de las recuperaciones de la FCA en 2025, reflejando el enfoque continuo de aplicación en la impropiedad de Medicare Advantage, fraude en telesalud, procedimientos innecesarios y mala conducta farmacéutica.
La Operación Nacional contra el Fraude en el Cuidado de la Salud 2025 del DOJ acusó a 324 acusados (incluidos 96 profesionales con licencia) en casos que involucraron $14.6 mil millones en pérdidas previstas. CMS también previno un estimado de $4 mil millones en reclamaciones fraudulentas.
Uno de los problemas de fraude de más rápido crecimiento en 2025-2026 fue el fraude en el cuidado de la salud asistido por IA, incluyendo grabaciones falsas de consentimiento, visitas fraudulentas de telesalud y robo de identidad utilizado para cobrar por servicios inexistentes.
En 2025, el Programa Piloto de Premios para Denunciantes Corporativos se amplió para cubrir casos adicionales de fraude en seguros privados y ofreció recompensas por información que condujera a decomisos que superaran $1 millón.
Reuters informó que entre enero y mayo de 2025, el Departamento de Justicia anunció 128 acuerdos FCA que totalizaron más de $1.25 mil millones, con el cuidado de la salud representando la gran mayoría de los casos.
Investigaciones recientes también se dirigieron a esquemas de sobornos en Medicare Advantage que involucraron la dirección de pacientes impulsada por aseguradoras. En mayo de 2026, la Corte Suprema de EE. UU. decidió no permitir un desafío a la estructura de recompensas para denunciantes de la FCA.
Luchando contra el Fraude en el Cuidado de la Salud en Evolución
En EE. UU., el fraude en el cuidado de la salud es un problema sumamente significativo (y costoso). Durante el año fiscal 2025, el Departamento de Justicia de EE. UU. (DOJ) recuperó un récord de $6.8 mil millones, $5.7 mil millones de fraude en el cuidado de la salud que involucró Medicare, Medicaid, precios de medicamentos, sobornos y servicios innecesarios. Y los datos del DOJ nos dicen que más de $5.3 mil millones de las recuperaciones por fraude en el cuidado de la salud se debieron a denunciantes.
El despliegue de la Fuerza de Tarea de la Costa Oeste continúa la lucha contra el fraude en el cuidado de la salud. En 2025, la iniciativa más grande hasta la fecha del DOJ, la Operación Nacional contra el Fraude en el Cuidado de la Salud, persiguió más de $15 mil millones en pérdidas y recuperó más de $560 millones.
Un análisis independiente confirmó que cada dólar invertido en la Sección de Fraude en el Cuidado de la Salud generó un retorno promedio de $106.76 para el año 10, con más de $4.5 mil millones en ahorros totales proyectados.
Según el último informe anual de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, el crecimiento de proveedores de hospicio ha aumentado rápidamente en varios estados, incluidos Arizona, Nevada y California.
Las principales investigaciones de fraude en Arizona han involucrado facturación de Medicaid, hogares de rehabilitación y esquemas de cuidado de heridas que costaron a los contribuyentes miles de millones de dólares. Nevada también ha sufrido un fraude significativo en Medicare y hospicio a medida que su población de adultos mayores ha crecido rápidamente.
Cada dólar invertido en la Sección de Fraude en el Cuidado de la Salud generó un retorno promedio de $106.76 para el año 10, con más de $4.5 mil millones en ahorros totales proyectados
Por mucho, Pensilvania fue el estado con más condenas por fraude en el cuidado de la salud. Texas quedó muy atrás en segundo lugar; Arizona, Nevada y California estuvieron todos en el top diez.
Algunos esquemas fraudulentos comunes incluyen facturar por servicios o procedimientos más caros, falsificar tratamientos y estafas de seguros. En cuanto al fraude cometido por proveedores médicos, los ejemplos incluyen doble facturación (presentar múltiples reclamaciones por el mismo servicio) y facturación fantasma (facturar por servicios nunca prestados).
Con nuevas fuerzas de tarea antifraude desplegadas regularmente en todo el país, ya se está realizando mucho trabajo para contrarrestar el fraude en el cuidado de la salud. En 2026, la aplicación federal aprovechó cada vez más la IA y el análisis de datos, lo que significa que los patrones de facturación anormales ahora tienen más probabilidades de desencadenar investigaciones, especialmente cuando son señalados por denunciantes. Según los datos de este estudio, los miles de millones ahorrados por los esfuerzos de aplicación hacen que su éxito continuo sea fundamental.
El gobierno federal ha intensificado sus esfuerzos para combatir el fraude en el cuidado de la salud, con un enfoque particular en los esquemas de facturación de hospicio y atención domiciliaria. El vicepresidente JD Vance lanzó recientemente una iniciativa nacional diseñada para erradicar el fraude en los programas de atención médica financiados por los contribuyentes.
Los proveedores, dueños de negocios y administradores de atención médica en Phoenix deben estar preparados, ya que estas investigaciones federales probablemente se extenderán a Arizona.
Si usted o su organización están bajo escrutinio, no tiene un momento que perder: la representación legal inmediata por un abogado federal de fraude en el cuidado de la salud en Phoenix puede marcar toda la diferencia en el resultado de su caso.